فرم ثبت نام - دبیرستان دانشگاه ولایت ایرانشهر

اطلاعات متقاضی

تصویر :

* نام :

* نام خانوادگی :

* نام پدر :

* محل صدور شناسنامه :

* کد ملی :

* تلفن منزل :

* تلفن همراه :

* تلفن رابط :

تلفن همراه یکی از بستگان نزدیک(پدر،مادر،برادر،خواهر،عمو....)

* تاریخ تولد :

بازه مجاز از 1382/1/1 تا 1391/7/1

* جنسیت :

* منطقه تحصیل فعلی :

* آدرس :

ملیت :

استان محل تولد :

* شهر محل تولد :

استان محل سکونت :

* شهر محل سکونت :

* نام مدرسه فعلی :

اولویت رشته :